【これで解決！】レセプトの負担区分コードについて徹底解説

　レセプトが、「負担区分が異なります。」や「負担区分6ではなく７で請求してください」といった理由で返戻されたことはありませんか？

　新型コロナウイルス感染症の公費「２８」を使うようになってからこの返戻が増えた気がします・・。

　負担区分？？と疑問に思われる方も多いと思います。今回は負担区分コードについて解説したいと思います。

負担区分コードとは？

　負担区分コードとは、レセプトを作成する際の記録仕様の1つです。

数字、アルファベットでコードが定められており、いずれかを選択することでその診療行為をどの保険者、公費実施機関に請求するかを決定することができます。

　レセプト作成時には、この数字が出てこないレセコンが多いと思います。

厚生労働省のホームページ（厚生省のホームページにリンクします）に、負担区分コードの一覧がありましたので、掲載します。

返戻された際は、こちらを参考にしていただければと思います。

　この表の見方ですが・・・

例えば初診料をすべて医療保険に請求する場合、初診料の負担区分は「１」と記録されています。

初診料を医療保険と生活保護の併用で請求する場合は、初診料の負担区分は「２」と記録されています。

〇がついているところに点数が計上されると考えるとわかりやすいかもしれません！

　返戻が多いパターンについて解説したいと思います。

　新型コロナウイルス感染症の公費「２８」の負担区分での返戻はこれが一番多い気がします。

わかりやすいように図で解説したいと思います。

　診療行為の点数を医保、第１公費、第２公費に請求するように選択すると、優先順位が上の公費に請求されます。

新型コロナウイルス感染症に関する検査と判断料は、本来医療保険と公費「28」に請求しなければなりません。

しかし、上の例の請求だと、7割が医保へ、3割が公費「15」に請求されてしまします。

こうした理由で「負担区分の誤り」という文言で返戻されてしまいます。

　これが正しい請求です！

こうすると、医保に7割、公費「28」に3割請求されます。

　似たような請求で、公費「28」のほうが優先順位が上になる場合はどうなるかというと・・・

　医保に7割、公費「28」に3割請求されるので、この場合は負担区分「4」でも問題ありません。

　例えば、公費「54」と公費「12」の併用の場合、公費「54」の対象とならない診療行為を公費「12」に請求することになります。

つまり、同点数の請求はありえません。必ず異点数での請求になります。

　誤った請求と正しい請求を図表で解説したいと思います。

まずは誤り事例から・・

次に正しい請求事例です！

　負担区分誤りでの返戻はこのような理由でされています。

請求時にも注意していただきたいですが、もし返戻が来た場合にもこの記事を活用していただけると嬉しいです。

例として挙げた以外の場合で、「こんな時はどうなるの？」という疑問をお持ちの方は、お問い合わせをしていただければ解説を付け加えたいと思います。